“苦坚肾”是《黄帝内经》依据肾藏精的生理特性而提出的治疗法则。

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本文结合历代医家对“苦坚肾”的认识，总结了“苦坚肾”的具体内涵包括苦能坚阴、苦寒潜阳、微苦滋阴及相应代表方药和临证运用。

其治疗核心以顾护肾藏精气为根本，苦寒祛邪以坚阴，或潜阳交肾以固阴，或微苦入肾以滋补肾中阴精。

进而以肾系疾病为例，梳理了“苦坚肾”代表方药在治疗泌尿系统感染、糖尿病肾病及缓解慢性肾脏病激素治疗副作用中的具体运用。

以启发基于经典的中医思维指导现代肾系疾病的中医临床诊治思路。中医药治疗脏腑疾病具有悠久的历史，历代医家在临床实践中积累了宝贵的经验并创制了诸多有效方药。

本文以肾脏为例，围绕《黄帝内经》中基于对“肾欲坚”的生理特性认识所提出的“苦坚肾”治疗法则，结合历代医家对“苦坚肾”的认识和经验总结。

逐层深入剖析“苦坚肾”的具体内涵并探讨临证方药运用，结合常见肾系疾病的中西医认识。

梳理“苦坚肾”方药在常见肾系疾病中的具体运用，以启发基于经典的中医思维指导现代肾系疾病诊治的思路。

“肾欲坚”首见于《黄帝内经》，属于五脏苦欲补泻理论。“五脏苦欲补泻”是基于五脏的生理特点所确立的药味治疗法则。

《素问·藏气法时论篇》言：“肾欲坚，急食苦以坚之，以苦补之，以咸泻之。”李中梓在《内经知要》释言：“违其性则苦，遂其性则欲，本脏所恶，即名为泻，本脏所喜，即名为补。”

肾所欲，即肾所喜，顺从肾脏生理之性，就是对肾有所补益。所谓“坚”，《说文解字注》：“刚也。从臤从土。”泛指坚固之意。

肾与坚具有相同的部首“臤”，“臤”象形义为“手握之固”，引申为牢固、坚固之意。可见，古人对肾的认识就具有“坚固”之意。

肾在《说文解字注》言：“水藏也。从肉臤声。”《博雅》言：“坚也”。

古人言肾为水脏，在自然界中，水性凝，水欲坚，水以液态凝聚于一处而积蓄，不断滋养万物而为其常态，若水过于涣散而为云雾，过于凝坚而成冰，均不得润养万物。

水之凝聚以养万物之性相当于人体肾藏精之生理特性，《素问·六节藏象论篇》言：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”

肾主藏精是肾脏最根本的生理功能，肾精的固藏决定了肾中的物质基础，此为肾主水、气化、生殖等功能发挥的根本。

张介宾在《类经》中言：“肾主闭藏，气贵周密，故肾欲坚。”因此，肾欲坚，即言肾坚固精气的生理特性。诚如《辅行诀脏腑用药法要》所言：“肾德在坚。”

对于用药如何顺从肾固藏精气的生理特性，《黄帝内经》提出了“苦坚肾”的基本治疗法则。肾主藏精，内寄元阴元阳，肾中精气互化，阴阳平衡，则精气秘固，疏泻有常。

《圣济总录》言：“盖肾受五脏六腑之精而藏之，气盛则输泻有常。虚劳之人，精气已亏，邪气乘之，则藏者不固。”可见，肾中精气，多于虚损状态下，受邪扰而不固。

而“苦”味药如何坚固肾精，依据后世医家临床经验及运用，大致可以总结为苦能坚阴、苦寒潜阳、微苦滋阴等方面，寓泻邪于补正，以坚固肾中精气。

“苦能坚阴”指某些苦寒药物能通过泻火或燥湿而达到固阴的目的。代表药物：黄柏、知母、黄芩。首先，苦寒泻火坚阴。

早在张仲景《伤寒论》中就有“少阴三急下”论治，因阳明燥热伤及少阴，故予苦寒泻下以救肾阴。

张元素在《脏腑用药法时》中提出：“肾欲坚，急食苦以坚之，知母。以苦补之，黄柏。”人体肾阴亏虚，阴虚阳亢，则虚火内生、相火妄动，耗散精气。

《格致余论》言：“火起于妄，煎熬真阴。”故用知母、黄柏泻相火，固肾阴。正如汪昂所谓“苦能泻热而坚肾，泻中有补也”。其中黄柏，朱丹溪曰：“走至阴，有泻火补阴之功。”

《本草备要》论其可泻相火：“肾欲坚，急食苦以坚之也，相火退而肾固，则无狂荡之患矣。”李杲言：“知母，其用有四，泻无根之肾火，滋化源之阴。”

由此，知母、黄柏代表了苦坚阴的药物，并以此组方形成具有降火滋阴作用的经典方如大补阴丸、知柏地黄丸等。

临证中，叶天士运用大补阴丸治疗“五志过动，龙相无制，阴精走泄”之遗精，提出此方妙法在于“欲固其阴，先和其阳。和阳之道，在补阴以潜阳。”

具体而言“取介以潜阳，苦以坚阴，甘以补阴也”。方中知母、黄柏苦以坚阴，通过清降相火以和阳，防治精泄不固，达到补肾阴的目的。

其次，苦又可燥湿坚阴。《素问·至真要大论篇》言：“湿淫于内，以苦燥之。”湿邪黏滞，易困阻脏腑。

同时湿为阴邪，其性重浊，易袭下焦为患，肾又为水脏，最恶湿邪困阻，若湿邪下注，蕴久化热，消烁真阴。

又可影响肾及膀胱气化，扰动肾关，肾失于固藏，精微外泄，导致气阴耗伤。故而下焦湿热是导致肾阴耗损的重要原因之一。

黄柏，苦燥祛湿、性寒清热，入肾、膀胱经，陈修园言：“凡药之燥者未有不热，而寒者未有不湿，黄柏于清热之中而兼燥湿之效。”故其善于治疗下焦湿热，清热燥湿以坚阴。

代表方如李杲的滋肾通关丸，以黄柏清化湿热以坚阴，知母滋阴清热，少佐肉桂助阳化气，主治湿热蕴结膀胱，肾阴耗伤之癃闭等病证。

另外，肾、膀胱湿热又常见淋证，湿热不除，久伤肾中精气以致劳淋，故对于早期热淋的治疗尤为重要。黄芩即是苦寒燥湿坚阴治疗热淋的代表药。

《药性论》言：“黄芩，味苦甘，治五淋。”《千金翼方》载有单方黄芩治疗淋证，取其燥湿坚阴、清热通淋。

此外，肾者，胃之关，若湿热邪气滞留胃肠，导致下利无度，久必伤肾，肾失固藏，而成慢性泻痢，故治疗宜及早清热燥湿，止利坚阴。

例如葛根芩连汤、白头翁汤中黄芩、黄连等苦寒燥湿清热，坚阴厚肠止利。

因此，苦能坚阴，主要以苦寒清热泻火，或清热燥湿，以防邪气进一步耗伤肾阴，达到及时止损的目的，以坚固肾阴，临证适用于火热或湿热偏盛，真阴耗伤等病证。

“苦寒潜阳”指某些苦寒药物能降火归元而使机体达到心肾水火相交、阴阳平衡的目的。代表药物如黄连，黄柏。心肾水火既济，则肾中阴阳平衡，精气固秘。

心肾之邪火亢盛或妄动，影响心肾相交，肾中阴阳失衡，导致精气耗散，肾不固藏。

《医学源流论》言：“肾火守于下，心火守于上，心火动，则肾中之浮火亦随之。肾火动，而心中之浮火亦随之。”

一方面，心火亢盛，相火随之浮动，火热独亢于上，肾水上济不及，则心肾失交，耗散真阴。故有黄连治心火，苦寒直折以清降心火，同时苦降引相火归元。

《汤液本草》言：“黄连，苦寒主阳有余，通寒格，坚肾。”代表方如交泰丸，治疗心火亢盛，心肾不交失眠诸证，以黄连清心潜阳，佐少量肉桂下交于肾。

《慎斋遗书》言：“欲补肾者须宁心使心得降，乃交心肾之法也。”黄连苦寒清降心火，以复阴阳平衡，潜阳归肾，以达心肾相交。

另一方面，肾中相火妄动，真阴亏耗，火热炎上，则精气耗散。《医碥》言：“盖肾中水火同根，本无偏胜，若热盛而水亏，则火必致上炎。”

故黄柏可以潜降相火，《金匮钩玄》言：“相火者，龙火也，不可以湿折之，从其性而伏之，惟黄柏之属，可以降之。”代表方如封髓丹。

《医宗金鉴》言：“封髓丹为固精之要药，方用黄柏为君，以其味性苦寒，又能坚肾。肾职得坚，则阴水不虞其泛溢：寒能清肃，则龙火不至于奋扬。水火交摄，精有不安其位者乎？”

因此，苦寒潜阳，主要通过清降心火或者潜降相火，使水火相交，或引火归元，以达肾中阴阳平秘，则精气得以固藏，适宜心火或相火偏亢，心肾失交等病证。

微苦滋阴，指某些味微苦、甘的药物，因微苦入肾，甘补滋养具有滋补肾阴的作用。代表药：地黄。味苦入肾，见于《辅行诀脏腑用药法要》曰：“肾德在坚，肾欲坚，以苦补之。”

肾为水脏，“味苦皆属水，地黄为之主”。陶弘景将五脏苦欲补泻与五行相配，味苦属水以入肾补之。同时突出地黄滋补肾水的地位。

明代医家缪仲淳言：“以苦补之，坚即补也，宜地黄之微苦。”其中，熟地黄当属滋肾第一品。

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